Талисман
ФОРУМ КАМИНИ • Виж темата - Метфогама/метформин


ФОРУМ КАМИНИ

форум за камини и нещата наоколо
Дата и час: Април 20th, 2018, 1:26 am

Часовете са според зоната UTC + 2 часа



stan

ars


Напиши нова тема Отговори на тема  [ 1 мнение ] 
Автор Съобщение
МнениеПубликувано на: Декември 23rd, 2017, 8:08 am 
Site Admin

Регистриран на: Ноември 4th, 2011, 8:45 pm
Мнения: 663
https://spisaniemd.bg/dd-magazine/2014/ ... abet-tip-2

https://www.google.bg/search?biw=1920&b ... Bif2ME6gF8


Седем причини да изберем metformin за начално лечение на диабет тип 2

Metformin е най-използваното антидиабетно лекарство на планетата. Той е общопризнатият от диабетните експерти глюкозопонижаващ медикамент на първи избор за гликемичен контрол на диабет тип 2 (ДТ2) - предпочитаното средство за начална фармакотерапия съгласно международните указания (на Европейската асоциация за изучаване на диабета, Американската диабетна асоциация и Международната диабетна федерация) и националните стандарти.

Мetformin е свързан с благоприятни ефекти, включително с удължаавне на продължителността на живота, с подобряване на сърдечносъдовите крайни резултати и дори с превенция на появата на някои ракови заболявания.

Предлагаме ви седемте аргумента в подкрепа на този единствен бигванидин (dimethylbiguanide), наречен „удивителен медикамент“ от проф. д-р Харолд Лебовиц*, по време на дебата**, провел се на тазгодишния конгрес на Европейската асоциация за изучаване на диабета (European Association for the Study of Diabetes - EASD 2014) във Виена.

Меtformin:

1. Много ефективен за понижаване на гликирания хемоглобин (HbА1с)

2. Свързан с намален риск за макроваскуларни усложнения в сравнение с плацебо и със сулфонилурейните препарати (СУП), особено при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване

3. Безопасен - не води до хипогликемии

4. Неутрален по отношение на наддаването на тегло и дори води до лека загуба на тегло

5. Намалява честотата и прогресията на някои видове злокачествени тумори поради инсулин-спестяващи (индиректни) и антипролиферативни (директни) ефекти

6. Води до много малко нежелани странични ефекти

7. Евтин, на пазара се предлагат няколко генерични продукти, които са достъпни за здравните каси и за пациентите с ДТ2

Нито едно друго от наличните антидиабетни средства не предлага подобно съчетание от предимства и поради това не може да измести метформин като средство на първи избор за лечение на ДТ2.

Синтезиран през 1922 година (N,N-dimethylguanidine), изследван в клинично проучване за първи път през 1957 от френския диабетолог Jean Sterne, metformin hydrochloride е наличен в Европа от 1958 година насам или повече от половин век (в САЩ дебютира много по-късно - едва през 1995 година).

Този единствен представител в момента на бигванидиновия клас има ботанически корени - екстракт от растението Galega officinalis е използван за намаляване на симптомите на диабета още през XVII век. По-късно е установено, че алкалоид, изолиран от това растение и наречен галегин, има изразен глюкозопонижаващ ефект...

Metformin понижава хипергликемията като основно потиска чернодробната продукция на глюкоза (хепаталната глюконеогенеза) посредством активиране на ензима аденозин монофосфат-активирана протеин киназа (AMPK).

Други молекулярни механизми, които вероятно играят роля за глюкозо-понижаващото действие на този медикамент, са: инхибиция на митохондриалната дихателна верига; инхибиция на глюкагон-индуцираното повишение на цикличния аденозин монофосфат (cAMP) и последващо активиране на протеин киназа А (PKA); активиране на чревната микрофлора (микробиота) и повишаване на нивата на общия и интактния глюкагоно-подобния пептид-1 (GLP-1).

Доказателствата за това, че metformin е много ефективен като монотерапия за подобряване на HbА1с датират от 1995 година (1). Проведени от DeFronzo и сътр. две големи рандомизирани, двойно-слепи, с паралелни групи проучвания при пациенти с умерена степен на затлъстяване и ДТ2, непостигнали добър гликемичен контрол само с диета, показват, че метформин превъзхожда:

- плацебо за подобряване на нивата на плазмената глюкоза на гладно - FPG (10.6+/-0.3 спрямо съответно 13.7+/-0.3 mmol/l, р<0.001) и HbA1c (7.1+/-0.1 спрямо 8.6+/-0.2%, р<0.001)

- сулфонилурейния препарат (СУП) glibenclamide за подобряване на нивата на FPG (10.5+/-0.2 спрямо 14.6+/-0.2 mmol/l, p<0.001) и HbA1c (7.1+/-0.1 спрямо 8.7+/-0.1%, р<0.001), но при по-ниска честота на хипогликемия

Освен това, при лекуваните с метформин пациенти е установено и статистически значимо намаление в плазмените нива на общия холестерол, LDL-холестерола и триглицеридите, докато в другите две подгрупи не са наблюдавани промени.

Metformin поддържа по-дълготраен контрол във времето отколкото СУП, прилагани и в двата случая като монотерапия (кумулативна честота на изчерпване на действието за период от пет години - 21% спрямо съответно 34%), показват данните от проучването ADOPT***, публикувано през 2006 година (2).

Тиазолидиндионът rosiglitazone превъзхожда в това отношение метформин и СУП (кумулативна честота на изчерпване на действието за период от пет години 15% или намален риск с 32% спрямо метформин и с 63% спрямо СУП), но при по-голямо увеличение на тегло и повишена честота на отоци.

Метформин може самостоятелно да поддържа по-дълго време гликемичния контрол при пациентите с ДТ2 при значимо по-ниска честота на хипогликемия отколкото СУП, е другият важен извод от това проучване.

Интензивният гликемичен контрол с метформин, използван като първа линия терапия, води до по-ниска честота на всички, свързани с диабета неблагоприятни крайни резултати, включително и на свързана с диабета смърт, при пациенти с ДТ2 и затлъстяване, посочиха данните от проучването UKPDS*** (3).

Освен това, метформин е свързан с много по-нисък риск за хипогликемия и има неутрален ефект върху теглото за разлика от СУП (+2.3 kg) и инсулин (+4.5 kg).

Авторите на UKPDS препоръчаха използването на метформин като фармакологична терапия на първи избор при пациенти с ДТ2 и затлъстяване.

При лекуваните с metformin е наблюдавано понижение с 32% на всички, свързани с диабета крайни резултати (p=0.002), с 42% на свързаната с диабета смъртност (p=0.017), с 36% на общата смъртност (p=0.011), с 39% на миокардния инфаркт (p=0.01) и с 50% на смъртността от коронарна болест (р=0.02) в сравнение с групата на конвенционален гликемичен контрол само с диета.

При пациентите на интензивен гликемичен контрол, метформин е постигнал по-добър ефект отколкото СУП или инсулин за понижаване на честотата на всички, свързани с диабета, крайни резултати (p=0.0034), на общата смъртност (p=0.021) и мозъчния инсулт (p=0.032).

Механизмите, чрез които метформин оказва благоприятно влияние върху свързаната с диабета смъртност и общата смъртност са независими от постиганата степен на контрол на гликемията (допълнителни ползи), тъй като глюкозо-понижаващото действие на бигванидина не е по-голямо отколкото това на СУП или на инсулин.

По време на последвалата 10-годишна обсервационна фаза UKPDS Post-Trial Monitoring, групата от пациенти на интензивен гликемичен контрол с метформин по време на интервенционалната фаза на проучването, са продължили да имат по-ниска честота на всички, свързани с диабета крайни резултати (-21%, p=0.01), на миокарден инфаркт (-33%, p=0.005) и обща смъртност (-27%, р=0.002) в сравнение с групата на конвенционална диетична терапия, въпреки бързото изравняване на степента на контрол на кръвната глюкоза на участниците в проследяването (4).

Тези данни показват, че постигането на стриктен гликемичен контрол в ранните стадии на ДТ2 с метформин (веднага след диагностицирането на диабетната хипергликемия) има дългосрочен (legacy, завещан) благоприятен ефект при пациентите със затлъстяване.

В проучването HOME терапията с метформин е постигнала загуба на тегло (-3 kg) и понижаване на инсулиновите нужди. Приложението на този медикамент за период от средно 4.3 години е довело до намаляване на макроваскуларните събития (вторична крайна точка) с 39% (степен на вероятност - HR 0.61, p=0.02), което потвърждава резулатите от UKPDS.

Броят на хората с ДТ2, които трябва да бъдат лекувани с метформин, за да бъде избегнат един случай на макроваскуларно събитие, е 16 (5).

Ретроспективни обсервационни проучвания показват повишен риск за сърдечносъдови събития и смъртни случаи, свързан със СУП в сравнение с metformin, използвани и в двата случая като начална монотерапия при пациенти с ДТ2.

Така например, приложението на бигванидина при пациенти с диабет и атеротромботично заболяване е свързано с по-ниска обща смъртност (6.3%) в сравнение със сходна популация болни, която не е получава лечение с този медикамент (9.3%, HR 0.76), показват резултатите от регистъра REACH*** (6).

Ретроспективен анализ на UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) за периода 2000-2012, сравнил началната монотерапия с метформин спрямо тази със СУП, показва, че СУП са свързани с 1.58 пъти по-висока обща смъртност отколкото бигванидина. Тези данни подкрепят тезата, че метформин трябва да бъде средство на първи избор за лечение на ДТ2 (7).

В анализа са включени данните на 78 241 души, лекувани с метформин, 12 222 пациенти на терапия със СУП и 90 463 контроли без диабет, които са имали сходни демографски характеристики, пушачески статус и здравно състояние и са наблюдавани от същите общопрактикуващи лекари.

Регистрирани са били общо 7498 летални изхода, като смъртността е достигнала 14.4 (при монотерапия с метформин) и 15.2 (при съответните контроли) спрямо 50.9 (при монотерапия със СУП) и 28.7 (при съответните контроли) на 1000 пациенто-години.

Степента на преживяемост (survival time ratio - STR) в сравнение с участниците, започнали монотерапия с метформин (STR = 1.0), e била с 15% по-ниска (STR = 0.85, 95% CI 0.81-0.90) при контролите без диабет и с 38% по-ниска (0.62, 0.58-0.66) при пациентите с диабет, при които е била прилагана начална монотерапия със СУП.

Метформин може да забавя развитието на ДТ2

Проучването DPP*** установи, че метформин (850 mg два пъти дневно), в сравнение с плацебо, може да понижава риска за появата на ДТ2 с 31% за период от три години при пациенти с пре-диабетно състояние. Ползите от тази превантивна интервенция са особено изразени при по-младите пациенти със затлъстяване (8).

По време на удължената фаза (DPPOS***), продължила за период от 12 години след DPP, в групата, получавала лечение с метформин по време DPP/DPPOS, рискът за развитие на ДТ2 е останал по-нисък с 18% в сравнение с контролната плацебо-група по време на DPP, въпреки че и при двете кохорти са били предприети мерки за промяна в начина на живот (9).

Важен извод на авторите на DPPOS е, че отлагането на появата на ДТ2 чрез интервенция за промяна в начина на живот (по-ефикасният метод) или чрез прием на метформин, или чрез използване и на двата метода, може да предпазва хората с пре-диабетни състояния от появата на ДТ2 и на свързаните с него микроваскуларни усложнения (-28% по-ниска честота, сравнение с пациентите, развили ДТ2).

Интервенцията за промяна в начина на живот е имала за цел да постигне загуба на 7% от изходното телесно тегло и е включвала редовна физическа активност най-малко 150 минути седмично.

Резултатите от DPP/DPPOS показват, че лечението с метформин води до лека, но дългосрочна загуба на тегло, като това изглежда е основният фактор, който забавя развитието на ДТ2.

Бигванидинът е демонстрирал за период от 15 години отличен профил на безопасност и поносимост. При лекуваните с него пациенти е наблюдавана леко повишена честота на витамин В12 дефицит, който се смята, че е последица от употребата на този медикамент.

Metformin в сравнение с други средства за лечение на ДТ2

Tиазолидиндионите имат най-дългосрочен ефект (виж по-горе данните от проучването ADOPT), предпазват бета-клетките, не водят до хипогликемия, но са свързани с покачване на телесното тегло, появата на отоци, застойна сърдечна недостатъчност и костни фрактури.

СУП причиняват хипогликемия и покачване на теглото; aлфа-глюкозидазните инхибитори имат стомашночревни странични ефекти, които водят до лош комплайънс, инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) изглежда са свързани с повишена честота на хоспитализации поради застойна сърдечна недостатъчност; GLP-1 рецепторните агонисти могат да причиняват гадене и повръщане, като все още не може да се изключи и дали са свързани с остър панкреатит; инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер-2 (SGLT-2) повишават риска за микотични инфекции, като липсват достатъчно данни за техните дългосрочни ефекти.

Поради това, нито едно от тези глюкозо-понижаващи средства не може да замести metformin като терапия на първи избор при ДТ2.

Особено ценно предимство на метформин е много ниският риск за хипогликемия. Пациентите, преживяли един или повече епизоди на тежка хипогликемия, свързани с глюкозо-понижаващата терапия, имат по-голяма вероятност за сърдечносъдови събития (миокарден инфаркт или исхемичен инсулт) и повишена смъртност (от сърдечносъдови и всякакви причини), показаха резултатите от проучванията ADVANCE*** (10) и ORIGIN*** (11).

Поради това, назначаването на средства, които могат да причиняват хипогликемия, трябва да става само при абсолютна необходимост и внимателна преценка. Предимство трябва да имат антидиабетни лекарства, които са свързани с минимален риск за хипогликемия.

В това отношение, метформин предлага следните ползи: нисък риск за хипогликемия и липса на нежелани ефекти върху теглото при сходна на СУП ефикасност за понижаване на HbA1c, като в това отношение превъзхожда някои от по-новите и значително по-скъпи глюкозо-понижаващи средства.

Наред с това, той има благоприятен ефект върху LDL-холестерола и добре установен профил на безопасност (свързан е с малко нежелани странични ефекти - предимно стомашночревно гадене при бързо увеличаване на дозата).

Метформин e противопоказан (не трябва да бъде назначаван или неговото приложение трябва да бъде спряно) при пациенти с нива на серумен креатинин >150 mcmol/l или при изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR)<30 mL/min/1.73m2 (препоръки на британския NICE - UK National Institute for Health and Care Excellence).

Неговата доза, пак според NICE, трябва да бъде намалена при случаи с eGFR<45 mL/min/1.73m2 за да се избегне рискът за асоциирана с този медикамент лактатна ацидоза. Американската FDA е по-внимателна в това отношение и съветва преустановяване на приема на бигванидина при спадане на eGFR <60 mL/min/1.73m2.

Честотата на лактатната ацидоза е много ниска (от 0.02 до 0.09 на 1000 пациенто-години), но това метаболитно усложнение е фатално при 30 до 50% от случаите, поради което приложението на метформин трябва да бъде ограничено при пациенти с нарушена бъбречна функция.

Почти всички докладвани случаи на лактатна ацидоза са при болни, които са имали бъбречна дисфункция или други придружаващи заболявания, при които не се препоръчва използването на бигванидин.

Приложението на метформин трябва да се преустанови 24 часа преди и 48 часа след използването на йод-съдържащи контрастни вещества (например преди предстояща коронарна ангиография или друго образно изследване). Приемът на метформин след подобни процедури трябва да се възобнови след изследване на бъбречната функция.

Метформин демонстрира предимство и по отношение на риска за развитието на някои злокачествени заболявания (рак на гърдата).

Aктивирането на AMPK в резултат на лечението с метформин може да потиска туморната генеза и директно да инхибира клетъчната пролиферация, в допълнение на глюкозо-понижаващото действие. С този механизъм се обяснява антиканцерогенният ефект на бигванидина, наблюдаван при лекуваните с него пациенти.

В обсервационно кохортно проучване ракови заболявания са били диагностицирани при 7.3% oт лекуваните с метформин пациенти в сравнение с 11.6% от контролите с ДТ2, при които не е бил прилаган този медикамент. Средното време до поява на карцинома е било съответно 3.5 и 2.6 години във всяка от две групи (р<0.001).

След изключване на влиянието на пола, възрастта, индекса на телесна маса, нивото на HbA1c, тютюнопушенето и използваните други лекарства, приемът на метформин е продължил да бъде свързан със значимо по-малък риск за развитието на карцином (HR 0.63, 0.53-0.75) (12).

Защо метформин ще бъде изследван отново?

Предлагаме ви аргументите на д-р Рури Холман*, участвал на дебата по време на EASD’2014 във Виена**. Д-р Холман е един от съавторите на проучването UKPDS/ UKPDS Post-Trial Monitoring.

Метформин е успял да постигне в UKPDS/UKPDS Post-Trial Monitoring намаляване на риска за миокарден инфаркт с 33 до 39% и на смъртността с 27 до 36%, но той е прилаган само при 753 участници с ДТ2 и наднормено тегло или затлъстяване.

Данните от обсервационни проучвания показват, че този медикамент може да понижава риска за сърдечносъдови събития и/или за някои ракови заболявания.

Д-р Холман обяви началото на новото британско многоцентрово рандомизирано двойно-сляпо, плацебо контролиарно проучване GLINT***, което ще оцени ефектите на метформин върху честотата на сърдечносъдовите и раковите заболявания.

В него ще участват 13 000 пациенти с повишени изходни нива на HbА1с, но все още под диабетните стойности, и 10-годишен риск за появата на сърдечносъдово заболяване =/>20%, които ще бъдат рандомизирани да получават метформин или плацебо.

Първичните крайни точки ще бъдат сърдечносъдова смърт, нефатален МИ, нефатален инсулт, а вторичните - появата на карцином и на ДТ2, като резултатите се очакват през 2022 година.

Днес се смята, че метформин притежава антиканцерогенни ефекти и носи допълнителни сърдечносъдови ползи. Освен това, той понижава при хората с пре-диабетно състояние риска за появата на ДТ2 с една трета. Тези данни за най-използваното глюкозо-понижаващо средство на планетата ще бъдат проверени още веднъж в проучването за първична превенция GLINT.

Д-р Диляна ЯНКОВА

* Harold Lebovitz, Division of Endocrinology and Metabolism/Diabetes at the State University of New York, Health Sciences Center at Brooklyn Rury Holman, University of Oxford Diabetes Trials Unit

** Michael Berger debate: Metformin: where is the evidence? Lebovitz H. The evidence for metformin is overwhelming. EASD September 19, 2014; Vienna, Austria, OP 1413 http://www.easdvirtualmeeting.org/event ... 2014-09-19

*** ADOPT - A Diabetes Outcome Progression Trial

UKPDS - UK Prospective Diabetes Study

REACH - Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

DPP - Diabetes Prevention Program

DPPOS - Diabetes Prevention Program Outcomes Study

ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation

ORIGIN - Outcomes Reduction with an Initial Glargine Intervention

GLINT - Glucose Lowering in Nondiabetic Hyperglycaemia Trial

Използвани източници:

1. DeFronzo R., Goodman A., and the Multicenter Metformin Study Group. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med 1995;333:541-549 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE ... articleTop

2. Kahn S., Haffner S., Heise M. et al. for the ADOPT Study Group Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy.N Engl J Med 2006;355:2427-2443 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa066224

3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865 http://www.thelancet.com/journals/lance ... 40-6736(98)07037-8

4. Holman R., Paul S., Bethel M. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806470

5. Kooy A., de Jager J., Lehert P. et al. Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2009;169:616-625 http://archinte.jamanetwork.com/article ... eid=773509

6. Bannister C., Holden S., Jenkins-Jones S. еt al. Can people with type 2 diabetes live longer than those without? A comparison of mortality in people initiated with metformin or sulphonylurea monotherapy and matched, non-diabetic controls. Diabetes Obes Metab. 2014 doi: 10.1111/dom.12354 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 4/abstract

7. Morgan C., Mukherjee J., Jenkins-Jones S. et al. Association between first-line monotherapy with sulphonylurea versus metformin and risk of all-cause mortality and cardiovascular events: a retrospective, observational study. Diabetes Obes Metab. 2014;16:957-962 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 0/issuetoc

8. Diabetes Prevention Program Research Group.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa012512

9. Long-term follow-up of Diabetes Prevention Program shows continued reduction in diabetes development. American Diabetes Association’s 74th Scientific Sessions, June 16, 2014, San Francisco, California http://www.diabetes.org/newsroom/press- ... pment.html и http://www.medscape.com/viewarticle/826824_print

10. Zoungas S., Patel A., Chalmers J. et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363:1410-1418 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1003795

11. The ORIGIN Trial Investigators. Does hypoglycaemia increase the risk of cardiovascular events? A report from the ORIGIN trial. Eur Heart J. 2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht332 http://eurheartj.oxfordjournals.org/con ... ht332.full

12. Libby G., Donnelly L., Donnan P. et al. New users of metformin are at low risk of incident cancer: a cohort study among people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(9):1620-1625 http://care.diabetesjournals.org/conten ... 1620.short

_________________
Изображение
камини - http://www.zidkam.com


Върнете се в началото
 Профил  
 
Покажи мненията от миналия:  Сортирай по  
Напиши нова тема Отговори на тема  [ 1 мнение ] 

Часовете са според зоната UTC + 2 часа


Вие не можете да пускате нови теми
Вие не можете да отговаряте на теми
Вие не можете да променяте собственото си мнение
Вие не можете да изтривате собствените си мнения
Вие не можете да прикачвате файл

cron
Powered by phpBB® Forum Software © phpBB Group

Zidkam


Камини,Барбекю,Пещи
http://zidkam.com/


stan